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Betrifft "FamilienErgo"



Bild Kind im Wind

"FamilienErgo" lässt das Kind im Wind stehen…



In weitgehender Anlehnung an die Stellungnahme des Deutschen Verbandes der Ergotherapeuten — DVE — zu Eigenübungsprogrammen und standardisierten Therapeuten- und anderen Briefen

Bild Verbandslogo


1. Hintergrund
2. Stellungnahme

— Häusliche Übungsprogramme sind kein Ersatz für Ergotherapie
— Unspezifische Tätigkeiten führen nicht zu den gewünschten Ergebnissen
— Ergotherapie ist per Definition ganzheitlich ausgerichtet
— Kommunikation statt Konkurrenz



1. HINTERGRUND

In der Kinderbehandlung sind sogenannte Eigenübungsprogramme unverzichtbarer Bestandteil von Therapie und Prävention.
Seit einiger Zeit wird von Kinderärzten teilweise ein von dem Kinder- und Jugendarzt Dr. Rupert Dernick entwickeltes häusliches Übungsprogramm für Eltern namens "FamilienErgo" eingesetzt. Dazu werden für Ärzte, Pädagogen und andere Fachleute auch Fortbildungen angeboten, bei denen Kopiervorlagen für standardisierte Briefe an Therapeuten, Eltern, Erzieher u. a. verteilt werden.

In der Broschüre "FamilienErgo" ist unter anderem beschrieben, wie Eltern ihre Kinder zu Hause bei Alltagstätigkeiten anleiten können. Die Therapeutenbriefe können Kinder- und Jugendärzte verwenden, um Ergotherapeuten Anregungen zu geben, was sie bei der Therapie von Kindern berücksichtigen sollen.
In einer weiteren Kopiervorlage für einen Brief von Kinderärzten an Lehrer, Erzieher und andere Therapeuten wird eine ausführliche schriftliche Begründung für die Empfehlung von Ergotherapie verlangt und darauf hingewiesen, dass Ergotherapie "sehr teuer" sei.



2. STELLUNGNAHME

Titel der Broschüre

Der DVE begrüßt es, wenn ein Kinderarzt darauf eingeht, dass viele Familien in ihrem Erziehungsalltag überfordert sind und Vorschläge entwickelt, wie man diese Mütter und Väter konstruktiv in ihren Erziehungsbemühungen unterstützen kann.

Die Probleme sind weit verbreitet, viele Programme sind hierzu in den letzten Jahren eingesetzt, viele Ratschläge veröffentlicht worden - am populärsten sicher durch die "Super Nanny", aber auch "Triple P", "Step" sowie "Starke Eltern, starke Kinder" gehen in die gleiche Richtung.

Fragwürdig und irreführend ist allerdings die Bezeichnung "FamilienErgo", die eine Nähe zur Ergotherapie suggeriert. Die Ähnlichkeit der Begriffe sorgt nach vielen Rückmeldungen an den DVE bundesweit für Verwirrung. Manche Kinderärzte scheinen anzunehmen, dass durch dieses Programm Ergotherapie ersetzt werden kann — ein Problem, das bei ähnlichen Programmen nie aufgetreten ist. Dies ist natürlich nicht der Fall. Rechtliche Möglichkeiten, eine solche Bezeichnung zu unterbinden, bestehen leider nicht.

"FamilienErgo" ersetzt keine Ergotherapie weil
  • das Programm für normal entwickelte, aber schwierige Kinder gedacht ist,
  • ein vorgefertigtes Programm nicht auf individuelle Problemstellungen eingehen kann,
  • das Programm auf Symptome ausgerichtet ist und nicht auf die Ursachen eingeht,
  • die Fördervorschläge unspezifisch sind,
  • die Anleitung und Beratung der Eltern sehr knapp ist.

    Für den Einsatz bei "normalen" Erziehungsschwierigkeiten bietet das Programm interessante Ansätze. Auch die Tatsache, dass ein Kinderarzt sich mit dieser Seite des Problems beschäftigt, bestätigt, dass eine scharfe Abgrenzung zwischen medizinischen und pädagogischen bzw. sozialen Fragen nicht immer möglich ist. Aber für Kinder, bei denen eine Indikation für eine Behandlung mit Ergotherapie besteht, greift dieses Programm zu kurz.



    Häusliche Übungsprogramme sind kein Ersatz für Ergotherapie

    Individuell auf die Bedürfnisse und Fähigkeiten des einzelnen Kindes ausgerichtete häusliche Übungsprogramme sind schon immer ein wichtiger Bestandteil der ergotherapeutischen Intervention. Die Heilmittel-Richtlinie sieht dies ausdrücklich vor. Ergotherapeuten geben im Rahmen der erforderlichen Behandlung neben der Beratung der Bezugspersonen Anregungen und Aufgaben für den Alltag an die Hand. Entscheidend ist dabei, dass es sich bei ergotherapeutischen Übungsprogrammen nicht um "Patentrezepte" handelt, sondern um individuell zugeschnittene Übungen bzw. individuell ausgewählte Alltagstätigkeiten, deren Durchführung mit den Eltern besprochen wird. Zudem erhalten die Eltern in der Ergotherapie Unterstützung bei der Umsetzung und Evaluation solcher Übungsprogramme.

    Etliche Ergotherapeuten bieten den Kindern und Eltern bereits Programme zur Kurzintervention an, zum Beispiel bei Konzentrationsschwächen, Unterstützung zum Schulstart oder bei geringeren feinmotorischen Problemen. Solche Programme sind fester Bestandteil ergotherapeutischer Leistungen im Rahmen der Prävention. Der DVE hat hierzu eine Broschüre zur Entwicklung ergotherapeutischer Präventionsprogramme herausgegeben.

    Die Existenz solcher Programme sowohl von Ärzte- als auch Therapeutenseite ist allerdings keine Begründung, Kindern eine erforderliche Therapie vorzuenthalten. Wird von Ärzten eine immer als hochwertig geschätzte Therapieform unvermittelt und kaum nachvollziehbar eingeschränkt, spielen oft finanzielle Aspekte im Rahmen der Richtgrößen der Ärzte und damit verbundene Ängste eine Rolle. Auch in der Ärzteschaft wird dies zu Recht mit dem Hinweis diskutiert, bei aller berechtigten Kritik am Gesundheitswesen den Kindern eine sinnvolle und notwendige Therapieform nicht vorzuenthalten.



    Präventionsangebote — und dazu zählen auch Programme wie "Familien-Ergo" — sind deutlich von einer notwendigen ergotherapeutischen Intervention zu unterscheiden.
    Dass solche Programme existieren, ist hilfreich und wichtig, aber es ist keine Begründung, Kindern eine erforderliche Therapie vorzuenthalten. Auch das Bundesministerium für Gesundheit hat dies in der Diskussion um die Richtgrößen zu Recht deutlich kritisiert.




    Unspezifische Tätigkeiten führen nicht zu den gewünschten Ergebnissen

    "FamilienErgo" nimmt für sich in Anspruch, auf den Erkenntnissen der Wahrnehmungsforschung zu basieren und möchte "ergotherapeutische Erfolgsmethoden" für zu Hause nutzbar machen.

    Die in der Broschüre aufgelisteten Fördervorschläge sind aus ergotherapeutischer Sicht insgesamt zu unspezifisch und berücksichtigen nicht die unterschiedlichen Probleme und Bedürfnisse eines Kindes.

    Der bekannte Kinderarzt, Kinderneurologe und -psychiater Dr. Adriano Milani-Comparetti hat den Unterschied zwischen unspezifischer Förderung und Therapie sehr treffend formuliert: "Der Vorschlag, so vorzugehen, dass die Normalität übt, ist so verstanden worden, dass es genüge, einfach mit dem Kinde zu spielen. Aber das geht am Problem vorbei: Es handelt sich vielmehr darum, in der normalen Tätigkeit des Kindes die therapeutischen Qualitäten zu erspüren und sie so zu leiten, dass sie zu Gewohnheiten werden. Nur so können die alternativen Fähigkeiten im pathologischen Grenzbereich gefördert und die Präpotenz der pathologischen Entscheidungen gemildert werden. Diese Einstellung verlangt ein weitaus größeres Fachwissen als die Kenntnis der einen oder der anderen Methodik vorschreibt, weil sie die einfühlende Fähigkeit des Beraters erfordert."

    Auch eine konkrete Anleitung und Beratung im Alltag der Eltern kommt in der Broschüre "FamilienErgo" zu kurz. Zielgruppe dieses Programms sind unter anderem Kinder, bei denen eine Wahrnehmungsstörung diagnostiziert worden ist oder vermutet wird. Damit sind die Erwartungen an das Programm für besorgte Eltern enorm: Auch bei diagnostizierten Wahrnehmungsstörungen gibt es laut der Broschüre "keine Schwäche oder Störung, die nicht durch Übung trainiert werden könnte" (S. 16). In letzter Konsequenz könnte dies so verstanden werden: Eltern, die nicht in der Lage sind, Wahrnehmungsstörungen ihrer Kinder mit Hilfe einer einfachen Broschüre selbst zu heilen, haben versagt. So kann es nicht gemeint sein.

    Für die Ergotherapie-Verordnung zählen die Aussagen der Heilmittel-Richtlinie (HMR). Danach besteht eine Indikation für Ergotherapie bei ZNS-Erkrankungen und / oder Entwicklungsstörungen
    1. der Körperhaltung, Körperbewegung und Koordination
    2. der Wahrnehmung und Wahrnehmungsverarbeitung
    3. der kognitionsstützenden und höheren kognitiven Funktionen, wie Aufmerksamkeit, Konzentration, Ausdauer, psychomotorisches Tempo und Qualität, Handlungsfähigkeit und Problemlösung einschl. der Praxie

    Ergotherapie kann verordnet werden, wenn dadurch eine Einschränkung
    1. der Beweglichkeit, Geschicklichkeit
    2. der Selbstversorgung und Alltagsbewältigung
    3. in der zwischenmenschlichen Interaktion
    4. im Verhalten
    des Kindes vorliegt und entsprechende Behandlungsziele erreichbar sind.



    Aus Sicht des DVE bieten Eigenübungsprogramme Eltern und Kindern Anregungen für zu Hause, ersetzen aber niemals eine erforderliche Therapie, auch wenn dieser Eindruck manchmal entstehen könnte.
    Der Einsatz einer solchen Broschüre kann den Eltern wichtige Anregungen geben, er darf aber nicht dazu führen, dass Eltern konkrete Hilfe für ihr betroffenes Kind nicht erhalten.




    Ergotherapie ist per Definition ganzheitlich ausgerichtet und zielt auf eine Verbesserung der Handlungskompetenzen im Alltag

    Im Therapeutenbrief des Konzeptes "FamilienErgo" wird eine "strikte Trennung in heilpädagogisch und therapeutisch angewendete Ergotherapie gefordert (Hintergrund: heilpädagogische Leistungen können nicht nach den HMR verordnet werden).
    Hierbei wird im Rahmen des "FamilienErgo" die Therapie von der Erziehung u. a. mit folgenden zwei Kriterien abgegrenzt:
    — Therapie sei auf einen Teilaspekt des Menschen ausgerichtet und betrachte den Menschen als behandeltes Objekt.
    — Erziehung dagegen sei ganzheitlich und betrachte den Menschen als handelndes Subjekt.

    Im nächsten Absatz wird — vermutlich als Beleg dafür, dass Ergotherapie therapeutisch ausgerichtet sein sollte — die Ergotherapie-Definition des DVE aus dem Buch "Vom Behandeln zum Handeln" zitiert (S. 108 f.): "Ziel der Ergotherapie ist es, individuelle Handlungskompetenzen im täglichen Leben und Beruf zu entwickeln, wiederzuerlangen und / oder zu erhalten."

    Diese Argumentation erscheint nicht schlüssig. Bereits der Titel des o. g. Buches impliziert, dass Ergotherapeuten den Menschen als handelndes Subjekt betrachten. Und das Ziel "Verbesserung der Handlungskompetenzen" im Alltag erfordert in jedem Fall eine ganzheitliche Sichtweise auf den Menschen - auf kognitive, physische und affektive Fähigkeiten, auf seine Handlungsfähigkeit (Betätigungsperformanz) in individuell wichtigen Kontexten und auf seine Umwelt (z. B. Eltern). Trotz dieser ganzheitlichen Sichtweise zielt Ergotherapie primär auf eine Verbesserung der Gesundheit ab.

    Wie aus den der aktuellen Ergotherapie zugrunde liegenden konzeptionellen Modellen (z.B. MOHO, CMOP) hervorgeht, bezieht sich die ergotherapeutische Behandlung immer auf den Menschen in allen Aspekten seines Lebens. Es ist daher verfehlt, die Ergotherapie reduktionistisch auf Körperfunktionsebene anzusiedeln. Vielmehr erlebt die Ergotherapie gerade durch die immer stärkere Verbreitung der ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit; WHO 2005) eine große Bestätigung in ihrem Ansatz, dass Körperfunktionsstörungen immer im Rahmen der Aktivität und Partizipation des Klienten zu sehen sind. Das der ICF zugrunde liegende 'biopsycho-soziale' Modell hat eine große Nähe zu diesem ergotherapeutischen Gedankengut.

    Laut Weltgesundheitsorganisation stehen die Komponenten der ICF — Körperfunktionen und -strukturen, Aktiväten und Partizipation (Teilhabe), Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren — in dynamischer Wechselwirkung: "Interventionen bezüglich einer Größe können eine oder mehrere der anderen Größen verändern. Diese Wechselwirkungen sind spezifisch, stehen aber nicht immer in einem vorhersagbaren Eins-zu-Eins- Zusammenhang." Vor diesem Hintergrund wäre es unverantwortlich, wenn sich moderne Therapie nur auf Teilaspekte (z. B. eine Störung der Feinmotorik) konzentrieren würde, statt ganzheitlich auch die Auswirkungen dieser Störung auf den Alltag zu berücksichtigen.

    Kongruent mit dieser Sichtweise wird im "FamilienErgo" an anderen Stellen des Therapeutenbriefes gefordert, dass Ergotherapeuten gemeinsam mit den Eltern ein konkretes, realistisches und überprüfbares Therapieziel formulieren, "das dem Patienten in seiner konkreten Alltagssituation eine notwendige Handlungskompetenz verschafft". Dies entspricht der Sichtweise des DVE, wie sie bspw. bereits 2004 von der DVE-Projektgruppe "Ergotherapeutische Befundinstrumente in der Pädiatrie? dargestellt wurde.



    Kommunikation statt Konkurrenz

    Der behandelnde Arzt wird bei seiner Verordnung (ob für Ergotherapie, Logopädie oder Physiotherapie) von den Heilmittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) geleitet. Danach muss die Verordnung an den Funktions- und Fähigkeitsstörungen (Defiziten), die der behandelnde Arzt feststellt, orientiert sein. Eine "defizitorientierte Verordnung" ist daher kein Problem der Ergotherapie, sondern wird von der Heilmittel-Verordnung vorgegeben.

    Aufgabe der Ergotherapie ist es, orientiert an dieser (defizitorientierten) Verordnung gemeinsam mit den Eltern Stärken und Schwächen des Kindes in Bezug zu seinen Alltagshandlungen zu setzen und gezielt darauf hinzuarbeiten, dass die Klienten im Alltag besser zurecht kommen.

    Ergotherapeuten verwenden standardisierte Instrumente, um den Behandlungsauftrag des Klienten zu klären und die Behandlung so zu planen und gestalten, dass der Fortschritt für den Klienten im Alltag messbar wird. Dazu werden verschiedene Methoden, Konzepte, Programme benutzt, wobei es den Kern der Intervention ausmacht, dass die Therapeutin die Maßnahmen so auswählt und gestaltet, dass es für den individuellen Klienten passt. Das ist mit keinem Übungsprogramm zu erreichen!.

    Ein Lösungsansatz, um Missverständnisse künftig zu vermeiden, wäre die Anwendung einer "gemeinsamen Sprache" von Ärzten, Therapeuten und Klienten anhand der ICF. So könnten Therapieziele für alle Beteiligten klar und verständlich formuliert werden, und es würde noch transparenter, dass die Ergotherapie auch bei der Arbeit an Strukturen, Funktionen oder basalen Aktivitäten immer auf eine Verbesserung der Teilhabe abzielt. Dazu wäre aber erforderlich, die derzeit gültigen Heilmittel-Richtlinien grundlegend zu überarbeiten und an die ICF anzupassen.

    Bild Kind im Wind
    Also doch: "FamilienErgo" lässt das Kind im Wind stehen…



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